Klinisk lederskab af patientforløb i overgange mellem sektorer

I dette kapitel sættes fokus på, hvordan klinisk lederskab af patienters plejeforløb på tværs af sektorer kan forbedre patienters forløb. Da det er patienter i aldersgruppen over 65 år, der har størst behov for hjemmepleje eller hjemmesygepleje efter indlæggelse, vil fokus være på denne patientgruppe. I indlæggelsesforløbet er det især fagpersonale fra primær sektor, der sikrer, at der er sammenhæng i patientforløbet i overgangen til sekundær sektor. Under udskrivelse er det sygeplejersken på sygehuset, der især varetager opgaverne i forbindelse med, at patienten udskrives til fortsat behandling og pleje i kommunen. Relevante elementer af klinisk lederskabs tre karakteristika (se Kap. 1), klinisk fokus, teamfokus og personlig kvalitet, inddrages løbende (Mannix, Wilkes & Daly, 2013). Kapitlet starter med at belyse de aftaler, der er indgået mellem regioner, ministerier samt Sundhedsstyrelsen. Desuden inddrages ældre patienters parathed til udskrivelse på baggrund af den demografiske udvikling og fald i liggedage for denne gruppe. Så følger definitioner på patientforløb i overgange mellem sektorer, sikker patientforløb, svigt i patientovergang og genindlæggelser på baggrund af svig inddrages. Det tværsektorielle samarbejde og teamsamarbejde belyses, og der ses på, hvordan tværsektoriel kommunikation kan forbedre sammenhæng i patientforløb. Patienters oplevelser heraf inddrages. Kapitlet afsluttes med argumentation for, at klinisk lederskab kan medvirke til, at patienten bliver aktiv partner, tager delt ansvar og træffer beslutninger i fællesskab med sygeplejersken, hvorved der kan blive bedre sammenhæng i patientens forløb.