Sygeplejersker som "organisatorisk lim" i sundhedsvæsnet: interorganisatoriske, professionelle og feminine perspektiver

Research output: Book/Report/clinical guidelinesBookResearchpeer-review

Abstract

I højt differentierede sundhedsvæsner er mangelfuld integration af sundhedsydelser en langvarig, men stadig tiltagende udfordring. Fragmentering rammer især den relativ store gruppe af patienter med multisygdom (2+ kroniske sygdomme), som er afhængige af multiple, individualiserede sundhedsydelser fra en række aktører. Samtidig påvirker multisygdom i sig selv opgavens karakter pga. en høj opgavekompleksitet, hvorved disse patientforløb er karakteriseret ved en reciprok afhængighed mellem de involverede aktører og et kontinuerligt behov for gensidig tilpasning.

Hidtil er der i Danmark implementeret en række tiltag møntet på at skabe sammenhæng på tværs af sundhedsvæsnets organisationer med en tendens til at fokuserer på makrostrukturer og standardisering af indsatser. Administrativ koordinering kan imidlertid ikke alene løse koordineringsudfordringer, hvorfor det også er relevant at rette opmærksomhed mod interorganisatorisk koordination (IOC) på det operative niveau i sundhedsvæsnet. I den sammenhæng udgør sygepleje-professionen en særlig interessant case: Sygeplejersker omtales i forskningslitteraturen som ’organisatorisk lim’, men der mangler indsigt i, hvordan de varetager og fortolker IOC.
I forlængelse af denne problemstilling samt en gennemgang af forskningslitteraturen vedrørende dels IOC og dels samspillet mellem professioner, organisationer og køn, er afhandlingen centreret omkring følgende forskningsspørgsmål:
1. Hvordan varetager sygeplejersker operationel interorganisatorisk koordination hos patienter med høj opgavekompleksitet?
2. Hvordan influerer kønnede strukturer på sygeplejerskers varetagelse af operationel interorganisatorisk koordination?
3. Hvordan er den professionelle selvforståelse af interorganisatorisk koordination blandt kliniske sygeplejeprofessionelle?
Besvarelsen heraf sker via en teori-informeret abduktiv forskningsstrategi, som er knyttet til et interpretivistisk forskningsparadigme baseret på en idealistisk ontologi og en konstruktivistisk epistemiologi.
Den empirske undersøgelse er designet som et synkront, kvalitativt casestudie med tre indlejrede cases, der har tilknytning til de tre centrale organisatoriske enheder i det danske sundhedsvæsen.
• Sygeplejersker fra et hospital (sengeafsnit og ambulatorium)
• Sygeplejersker fra en kommune (hjemmesygepleje og plejehjem)
• Sygeplejersker fra almen praksis (fem klinikker i forskellige størrelse)
Deltagerne består af almindelige kliniske sygeplejersker samt sygeplejefaglige ledere, og datamaterialet er genereret via først observation og hernæst fokusgrupper, hvor fokus i begge sammenhænge har været afgrænset til patienter med multisygdom som en key-case på IOC ved høj opgavekompleksitet.

Afhandlingens resultater viser, at sygeplejerskernes varetagelse af IOC sker i et adaptivt samspil mellem formel og uformel IOC. Som udgangspunkt er sygeplejerskerne loyale over for de formelle IOC-mekanismer, som prioriteres som et første valg. Når formel IOC er utilstrækkelig til håndtering af fragmentering, skifter sygeplejerskerne dog midlertidigt til uformel IOC motiveret af et stærkt professionelt engagement i at få indsatser integreret i overensstemmelse med patientens interesser og en vedvarende stræben efter at have styr på tingene – især medicinen.
Uformel IOC opdeles i supplerende og by-passende praksis, hvor sidstnævnte direkte afviger fra den formelle organisering. Telefonopkald er sygeplejerskernes foretrukne supplerende IOC praksis knyttet til følgende formål: Passende adfærd, verificering af opgaveoverdragelse, håndtering af fejl, rede tråde ud, mægling, kollegial sparring og indsamling af manglende information.
Bypassende IOC varetages via anvendelse af proforma ydelser, afvigende administration af materialer, kontakt uden patientsamtykke samt indforstået koordination.
Samlet set er sygeplejerskernes varetagelse af IOC således karakteriseret ved dels en omfattende formel loyalitet, dels uformel handlekraft/virke, som kan betegnes som både problematisk og nødvendig i et stærkt differentieret sundhedsvæsen med omfattende opgavekompleksitet.
Endvidere implicerer sygeplejerskernes varetagelse af IOC en rekonstruktion af traditionelle kønnede strukturer inklusiv hierarkiske elementer i kønsarbejds-delingen.
Sygeplejerskerne ”do femininity’” i IOC i form af en fleksibel, kompenserende koordinerings praksis centreret om andres behov: De forsøger at imødekomme patienternes behov for integrerede indsatser. De forsøger at imødekommer organisatoriske behov ved at arrangere en række praktiske forhold, når patienter bevæges rundt i systemet, de spiller en aktiv rolle i orkestreringen af indsatser ved løbende at indflette relevante aktører, og de forsøger at håndtere usammenhængende opgaveløsning ved at gøre specifikke problemer til nogens anliggende. Endvidere forsøger de at imødekomme andre professionelles behov ved at følge op på aktiviteter på tværs af organisatoriske grænser og ved at udføre supporterende IOC opgaver.
IOC varetages i høj grad som en implicit praksis, som sygeplejerskerne holdes ansvarlige for uden formel anerkendelse heraf, og sygeplejersker ”do hierachy” ved aktivt at engagere sig i adaptiv og uformel IOC, mens de holder sig tilbage fra aktiv involvering i standardiseret, formel IOC. Endvidere ses en intern differentiering som følge af, at viden om patientens hverdagsliv med multisygdom knyttet til den private feminine sfære betragtes som mindre relevant, hvilket placerer de kommunale sygeplejersker nederst i det interne professionelle hierarki.
Den professionelle selvforståelse af IOC blandt kliniske professionelle kan karakteriseres som et dynamisk uhomogent miks af afvisning, omfattende ambivalens og inklusion af IOC i sygeplejens legitime opgavefelt. Afvisning af IOC som en legitim opgave betinges især af opgavens administrative karakter, mens ambivalens knytter sit til en række forhold som jobafgrænsning, intern/ekstern opmærksomhed, indhold i grunduddannelsen, rollefordeling blandt medarbejdergrupper, anvendte arbejdsredskaber i IOC og placeringen af dette arbejde på kontoret/bag skærmen. Inklusion af IOC i det legitime opgavefelt knytter sig til en funktionel forståelse af sygepleje samt en fortolkning af IOC som en del af at yde omsorg for patienterne.
Samlet set indebærer den professionelle selvforståelse dels en afstandstagen til et IOC monopol, dels en understregning af professionens IOC ekspertise, dels en manglende eksplicit kobling mellem IOC og det centrale omsorgsbegreb.
Konklusioner relateret til det første fokuserede forskningsspørgsmål bidrager til den eksisterende viden om operativ koordinering i sundhedsvæsnet ved 1) at identificere specifikke uformelle IOC praksisformer og opdele dem i supplerende og bypassende aktiviteter, 2) at demonstrere hvordan disse uformelle IOC aktiviteter fungerer som support for formel IOC i et adaptivt samspil formet af forudsigelige og uforudsigelige behov for IOC i en kompleks kontekst, og 3) at koble det adaptive samspil mellem formel og uformel IOC til en samstemmende organisatorisk og professionel ambition om integration.
Konklusioner relateret til det andet fokuserede forskningsspørgsmål bidrager med empirisk indsigt i, hvordan sygeplejersker ”do femininity” i relation til en organisatorisk opgave som IOC. Herudover bidrager konklusionerne til ”Organizational studies of professions” ved 1) at verificere at feminine institutioner influerer på kvindedominerede professioners varetagelse af organisatoriske opgaver og 2) at påpege at disse professioners organisatoriske kapacitet ikke er afgrænset til den specifikke organisatoriske forankring, men derimod kan strække sig ud over organisatoriske grænser.
På baggrund af fundene fra analysen afvises professionel transformation som en anvendelig forklaring på sygeplejerskernes involvering i IOC. Snarere implicerer fundene, at rekonstruktion af feminin organisatorisk praksis kan resultere i, at eksisterende organisatorisk kapacitet overføres til nye organisatoriske opgaver som respons på kontekstuelle forandringer, der påvirker patienternes behov.
På baggrund af konklusionerne relateret til det tredje fokuserede forskningsspørgsmål synes begrebetet ”hybrid professionalisme” at stemme mest overens med den dominerende ambivalente fortolkning af IOC blandt sygeplejerskerne. Imidlertid er der samtidig fund, som placerer IOC uden for og inden for sygeplejens legitime opgavefelt. Derfor kan hverken ”dirty work” eller ”organized professionalism” udelukkes som relevante teoretiske optikker. Følgelig er det ikke muligt at foretage en entydig teoretisk konklusion vedrørende den professionelle selvforståelse af organisatorisk arbejde blandt kliniske sygeplejeprofessionelle.
Afhandlingen bidrager i sin helhed ved at integrere tre teoretiske perspektiver, der ellers fremstår som relativt uafhængige i den øvrige videnskabelige litteratur: Teoretisk indsigt vedrørende IOC i offentlige netværk integreres med indsigt fra nyere organisatoriske studier af professioner vedrørende relationen mellem organisationer og professioner, og begge disse perspektiver forbindes med teoretisk indsigt fra ”Gender and Organization” litteraturen.
Samlet bevirker det, at afhandlingen knytter professionsperspektiver til kønnede organisatoriske strukturer i en interorganisatorisk sammenhæng, og herved højner den forståelseskraften af, hvordan en kvindedomineret profession varetager og fortolker en organisatorisk opgave som IOC.
Original languageDanish
Place of PublicationAalborg
PublisherAalborg Universitetsforlag
Number of pages236
ISBN (Electronic)978-87-7210-196-5
DOIs
Publication statusPublished - 2018

Keywords

  • nurse
  • management, organizational development and innovation

Cite this